比较虚拟现实辅助疗法和认知行为疗法对难治性精神分裂症患者疗效的随机试验

论文导读

比较虚拟现实辅助疗法和认知行为疗法对难治性精神分裂症患者疗效的随机试验

发表于NPJ Schizophrenia

引    言

在精神分裂症(Schizophrenia，SCZ)患者中，言语性幻听(Auditory Verbal Hallucination，AVH)的终身患病率为70%。AVH会导致患者极度痛苦、抑郁情绪、社会功能受损、自杀风险增加和恢复延迟，从而对患者的生活产生毁灭性的影响。然而，抗精神病药物并非对所有患者有效。据估计，20%~50%的患者患有难治性精神分裂症(treatment-resistant Schizophrenia, TRS)。对于SCZ，尤其是TRS，其治疗面临很大挑战，且随着人们对抗精神病药物的局限性、副作用和健康风险的认识提升，以认知行为疗法(cognitive–behavioral therapy, CBT)为代表的社会心理干预手段成为有效的干预措施。但CBT在改善精神病症状和改善幸福感方面充其量是中等效果，依然有高达50%的患者对该方法无反应。

在此基础上，提出了一些辅助疗法。随着技术的进步，阿凡达疗法(AVATAR therapy, AT)使用AVH的视觉描述，使治疗师能够对声音进行角色扮演，以帮助患者以更直接的方式练习对他们经历的不同反应。到目前为止，还没有随机试验将VR疗法与CBT疗法进行12个月的长期随访。因此，这项对照试验旨在评估短期内VRT与CBT治疗对TRS患者AVH的疗效，并检验效果能否维持。此外，该试验还将评估两种干预措施的可接受性和可行性，并为未来更大规模的试验估计两种干预措施之间的潜在疗效差异提供参考。

方    法

被试

从蒙特利尔心理健康中心和社区招募到138名患者。

纳入标准：患者年龄≥18岁，被诊断为精神分裂症或伴有持续性AVH的分裂情感性障碍，并且对两项或两项以上抗精神病药物试验无效。

排除标准：参与者在过去一年中表现出神经障碍、不稳定和严重的身体疾病或物质使用障碍，并且在过去一年中接受CBT治疗。

该试验根据《赫尔辛基宣言》进行，得到了机构伦理委员会(CER IPPM 16-17-06)的批准，并获得了所有患者的书面知情同意。

设计

这是一个随机平行对照试验，比较两种AVH干预(9周，每周1小时)：VRT和CBT。所有患者继续接受标准的常规治疗，并同意在治疗期间不改变现有药物。符合纳入标准的患者被随机分配(基于1:1的比例)到VRT或CBT组。由外部研究协调员完成基线评估后确定随机化。两组患者停止治疗的定义是不参加连续的治疗，由患者决定或由治疗师建议停止治疗(即参与者使用了干扰心理治疗的物质)。该临床试验已在Clinicaltrials.gov注册(注册号：NCT03585127)。

VR疗法

患者通常接受9周治疗，包括1次虚拟形象创建和8次VR治疗。治疗过程按照手册进行。    

Session1：患者接受AVH的全面评估，并被要求创建一个最能引起他们痛苦声音来源的人或实体头像，并将其声音个性化。

(1)患者通过头戴显示器沉浸在VR环境。该平台能够快速且简单地创建高度逼真的合成角色。

(2)Unity 3D游戏引擎与定制资产和Morph3D字符系统被用来创建特殊的化身。

(3)化身的声音通过语音转换器(Roland AIRA VT-3)实时模拟。

(4)唇部同步通过SALSA和RandomEyes Unity 3D扩展完成。

患者和治疗师坐在相邻的独立房间，治疗师可通过虚拟化身或他们自己的身份与患者交谈。

Session2-4：让患者直面他们的幻觉体验。治疗师通过提供带有辱骂、批评和敌意的句子来诱导并鼓励患者和他们的虚拟形象进行对话，以增强患者的情绪调节和自信。

Session5：以自尊为目标，通过让患者表达自己和思考自己的个人品质来提升自尊。

Session6-9：在最后的巩固阶段，患者进一步应用他们在体验阶段学到的知识，并遵循最初目标。

CBT疗法

CBT疗法同样包括连续9周，每周1小时的治疗。CBT方案改编自目前对AVH的循证治疗。治疗过程按照手册进行。干预包括一系列的学习模块和任务分配。

Session1：了解患者历史声音，进行目标设定和治疗介绍。

Session2-3：重点是评估和学习幻觉。在幻觉的认知模型中，声音被理解为触发而不是信念。患者完成语音日志(作业)，这使他们能够理解和反思他们的阳性症状和相关诱因。接下来的阶段集中在元认知。

Session4：患者学习不同的归因机制，该阶段还包括另一个语音日志，以觉察导致他们生病的信念。

Session5-6：通过使用小插图片段，帮助患者更好地领悟当下的状态。

Session7-8：患者进行正念练习，被鼓励寻求反馈并学会观察。第八阶段，包括最后一次声音记录，允许患者对他们最常见的幻觉信念提出不同的解释。

Session9：干预结束，重点在于预防复发。

临床评估

临床评估由经过培训的精神科护士在每次干预前后和随访期(3个月、6个月和12个月)进行。

主要结果：包括在3个月随访的AVH总体严重程度，在6个月和12个月时重新评估，以确保效果的维持。采用精神病症状评定量表中的幻听子量表(PSYRATS-AH)进行评估，包括声音痛苦、频率、归因和响度等。

次要结果：使用声音信念问卷修订版(BAVQ-R)评估声音信念，贝克抑郁量表(BDI-II)评估抑郁症状，阳性和阴性症状量表(PANSS)评估精神分裂症症状，简明幸福与生活质量满意度问卷(Q-LES-Q-SF)评估生活满意度。

结    果

样本特征

最终纳入74名患者参与研究。具体纳入流程详见图1。

总体而言，男性比例较大(76%)，大多数为白种人(82%)，平均年龄为42.5岁(SD = 12.7)，约80%为单身，平均受教育年限为12.2年(SD = 3.6)(见表1)。

大多数患者被诊断为精神分裂症(77%)，平均患病时间为16年(SD = 10.4)，并接受非典型抗精神病药物治疗(96%)。超过一半的参与者被给予氯氮平治疗，但仍持续经历AVH，从而满足超耐药的标准。基线时，两组(VRT和CBT)在精神症状和社会人口学数据方面没有显著差异(p＞0.05)。

短期治疗效果

如表2所示，从基线到3个月随访，VRT和CBT组均有显著改善。两个治疗组在主要结果(包括PSYRATS-AH总分)上均有显著降低(VRT组p＜0.001; CBT组p = 0.001)。降低最显著的是声音痛苦程度和声音频率得分。基于Cohens ' d，VRT对AVH的影响较大(总分d = 1.080; 痛苦d = 0.998; 频率d = 0.701)，CBT对AVH只有小到中度的影响(总分d = 0.555; 痛苦d = 0.434; 频率d = 0.339)。

关于用BAVQ-R测量的声音信念，VRT组显示从基线到随访3个月迫害信念的显著改善(p = 0.039)。虽然CBT组没有发现统计学意义，但在迫害信念分量表(p = 0.076)和对声音的总信念(p = 0.056)上显示出显著性趋势。两种疗法对声音的迫害信念均有中度影响(VRT组d = 0.438, CBT组d = 0.382)。

在两个治疗组中，用BDI-II测量的次要结果抑郁症状也有所减轻，影响程度为中等(VRT组 d = 0.577, CBT组 d = 0.498)。虽然CBT组无统计学意义，但VRT组在总体症状(p = 0.008)、兴奋/敌意分量表(p = 0.005)和焦虑-抑郁分量表(p<0.001)表现出显著减轻。VRT对总体症状的影响范围中等(d = 0.651)，对情感性症状的影响更大(兴奋/敌意症状d = 0.724，焦虑-抑郁症状d = 0.786)。此外，VRT显著改善了生活质量(p = 0.001)，效果中等(d = 0.637)。在PANSS的焦虑-抑郁分量表中，组间的时间×治疗效果有统计学意义，VRT优于CBT(p = 0.025)(见表2)。

长期维持效果

如表3所示，VRT的结果在1年的长期随访中得到维持，大多数结果与3个月的随访无统计学差异。唯一例外的是VRT的BAVQ-R参与分量表，在随访3~12个月期间显著降低(p = 0.002)，并恢复到基线。CBT在所有结果上均无统计学差异。

干预的可接受性和可行性

在74名参与者中，9名在某个阶段退出VRT，3名退出CBT。退出的原因包括缺乏动力，不愿意声音减少或消失。整个试验期间没有患者再次住院。治疗后的流失率为16.2%(图1)。在随访中终止的原因多种多样，包括患者最初的最大随访期被设定为3个月，在多次尝试后无法联系到患者，以及患者不希望进一步参与项目。在15名参与半结构化访谈的患者中，大多数参与者认为他们相应的干预(VRT或CBT)在内容、顺序、剂量、时间、给药方式和设备使用方面都可以接受。只有1/3的参与者认为干预的疗程(VRT和CBT)太短，他们更喜欢补充阶段。特别是对于VRT，37.5%的患者表示干预开始有压力，但这在VRT的范围内。

讨    论

VR在心理治疗中的兴起，丰富了传统心理治疗方法。该随机对照试验旨在比较虚拟现实疗法(VRT)和CBT对难治性精神分裂症言语性幻听的疗效。为期九周的疗法被认为是可行和可接受。结果发现两种干预都有效，都能在短期内降低幻听症状，包括相关的痛苦和频率。尽管我们的研究结果没有显示VRT优于CBT，但VRT在统计学意义上确实对AVH总分(d = 1.080)、对声音的痛苦程度(d = 0.998)和频率(d = 0.701) 具有更大的效应。这些影响与之前VR在AVH治疗的试验中观察到的范围相同，效果也很大。值得注意的是，效果一直维持到随访1年。总体而言，该研究显示相比于CBT疗法，VRT疗法可能对言语行幻听有更大的疗效。

THE  END

原文链接：

Dellazizzo L, Potvin S, Phraxayavong K, et al. One-year randomized trial comparing virtual reality-assisted therapy to cognitive–behavioral therapy for patients with treatment-resistant schizophrenia[J]. npj Schizophrenia, 2021, 7(1): 1-11.

翻译：王姝懿

审核：李   月

排版：张昊翔